20 Mar 2023
TO TOX OR NOT TO TOX … AND WHICH TOX IS RIGHT FOR ME?
THE FULL LOWDOWN ON WRINKLE SMOOTHING TOXINS
Recentemente, tenho observado que existe AINDA muita “desinformação” sobre Toxinas Botulínicas, sendo esta divulgada por supostos especialistas na área da medicina estética. Assim, decidi reunir as mais recentes evidências científicas sobre o procedimento estético não invasivo mais popular e solicitado em todo o mundo.
CONTEXTO HISTÓRICO
A sua descoberta como molécula é datada de 1820, sendo que a toxina botulínica tem sido usada desde os anos 1950 pelas suas propriedades terapêuticas a nível do relaxamento muscular (especialmente após lesão nos nervos, derrames, estrabismo e até hiperatividade da bexiga). O seu potencial estético foi inicialmente documentado pela Dra. Carruthers, um oftalmologista canadiense, na década de 1980, que notou uma redução das rugas na zona dos olhos em pacientes tratados com esta neurotoxina para blefaroespasmo. Na mesma época, a empresa farmacêutica Allergan patenteou o nome “BOTOX”… e o resto é a história que conhecemos. Atualmente, as principais marcas fabricadas são: Botox®/Vistabel® (OnabotulinumntoxinA; Allergan Inc., Irvine, CA, EUA), Dysport®/Azzalure® (AbobotulinumtoxinA; Ipsen, Slough, Reino Unido/Galderma, Paris, França) e Xeomin ®/Bocouture® (IncobotulinumtoxinA; Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt, Alemanha). Todas as marcas acima são aprovadas pela FDA e comercializadas na Europa. Em Portugal, podem ser adquiridas em farmácias específicas, mediante a apresentação da prescrição médica ou em clínicas registadas no Infarmed (autoridade nacional de controlo farmalógico).
Existem outras marcas também disponíveis no mercado: o recém-aprovado Jeuveau (PrabotulinumtoxinA), Neuronox e Botulax na Coreia do Sul, Relatox na Rússia e o chinês Chinatox/CBTX-A, que também é comercializado internacionalmente com vários nomes, incluindo Prosigne, Lantox, Liftox e Redux. Além de vários novos produtos ainda em investigação e desenvolvimento: daxibotulinumtoxinA (DAXI) e nivobotulinumtoxinA (NIVO), comercializados como Innotox na Coreia do Sul.
QUÍMICA E FARMACOLOGIA
Todas as neurotoxinas aprovadas para uso estético são derivadas da fermentação da bactéria anaeróbica gram positiva Clostridium botulinum tipo A. Existem outras 6 toxinas botulínicas: os tipos A, B, E e raramente F, causam botulismo humano, enquanto os tipos C, D e E causam doenças em outros mamíferos, aves e peixes.
Essas neurotoxinas funcionam ligando-se à superfície da porção terminal das terminações nervosas, basicamente criando uma camada “isolante” que impede que o impulso neuronal atinja o músculo e faça com que ele se contraia, deixando o músculo relaxado. Como as contrações musculares criam a formação de dobras e rugas na pele, o relaxamento do músculo reduz esse efeito na pele nessa zona. Esta é uma versão muito simplificada de uma reação química bastante complexa que os cientistas ainda estão a investigar.
A neurotoxina parece ligar-se à placa terminal do nervo permanentemente, no entanto, através de processos metabólicos ainda pouco compreendidos de degradação da toxina, bem como a capacidade das terminações nervosas de “criar” novas placas terminais, o efeito “relaxante” desaparece e o músculo é capaz de se contrair novamente. O início da ação ocorre cerca de 48 horas após a injeção e pode durar entre 3 a 5 meses.
E é aqui que começa o drama e a controvérsia… com cada um dos fabricantes a afirmar que o seu produto é superior aos concorrentes em termos de eficácia e longevidade.
O processo de criação laboratorial de cada neurotoxina é semelhante, mas é um produto único em termos de purificação de toxina, adição de excipiente, preparação e, finalmente, acabamento e secagem… . No entanto, os investigadores declararam: “… Nenhum dos métodos investigados para medir ou quantificar a longevidade fornece um bom padrão, pois não há consenso sobre o que é ‘efetivo’, nem um método quantificável e reprodutível para medi-lo…”, portanto, clinicamente os dados nem sempre apoiaram as afirmações dos fabricantes. O efeito clínico pretendido sempre foi a aparência “congelada”, com o maior grau de congelamento correlacionando-se com uma maior longevidade (embora também aumentando o potencial de efeitos adversos), no entanto, muitos pacientes preferem uma aparência mais natural com alguns movimentos faciais mantidos, dificultando a avaliação deste parâmetro.
Além disso, não há estudos criados comparando cada produto diretamente, pois os estudos aplicando na face dividida podem comparar apenas 2 produtos de cada vez, e os estudos em animais nem sempre se correlacionam exatamente com a função muscular humana.
Afirmações e reivindicações em campanhas publicitárias levaram a uma ação legal no Reino Unido entre a Allergan e a Merz em 2011, com a Merz a alegar que a Allergan não tinha nenhuma base científica para afirmar que o seu produto era superior, uma reivindicação que foi concedida à Merz.
Esta incerteza dos dados clínicos conduziu-nos até ao “The Eight Key Clinical Postulates” de Nestor et al., publicado em 2017 e atualizado em 2020, como um guia para o profissional de estética entender e comparar as propriedades e características de todos os produtos de Toxina Botulínica disponíveis.
Resumidamente, os pontos-chave deste documento são:
1) todas as Toxinas Botulínicas tipo A agem de forma idêntica.
2) a eficácia e a longevidade do produto são determinadas não apenas pela potência molecular, mas também pelas características do paciente, como idade, sexo, etnia, tipo de pele e massa muscular real.
3) a potência molecular de cada produto comercialmente disponível é muito difícil de quantificar objetivamente e não existem dados claros até ao momento para mostrar superioridade estatisticamente significativa de um produto sobre outro
4) a eficácia e a longevidade podem ser ainda afetadas pela difusão do produto, que é afetada pela reconstituição do produto, dosagem, técnica de injeção e número de injeções, que são adaptados para cada indivíduo.
Portanto, essas são as descobertas dos especialistas, agora certifique-se de encontrar o especialista certo para si antes de decidir.
Referências:
1) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7693297/
2) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29016535/
3) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5988049/
4) https://www.nature.com/articles/sj.bdj.2018.126#Tab1
5) https://link.springer.com/article/10.2165/11584780-000000000-00000
Recentemente, tenho observado que existe AINDA muita “desinformação” sobre Toxinas Botulínicas, sendo esta divulgada por supostos especialistas na área da medicina estética. Assim, decidi reunir as mais recentes evidências científicas sobre o procedimento estético não invasivo mais popular e solicitado em todo o mundo.
CONTEXTO HISTÓRICO
A sua descoberta como molécula é datada de 1820, sendo que a toxina botulínica tem sido usada desde os anos 1950 pelas suas propriedades terapêuticas a nível do relaxamento muscular (especialmente após lesão nos nervos, derrames, estrabismo e até hiperatividade da bexiga). O seu potencial estético foi inicialmente documentado pela Dra. Carruthers, um oftalmologista canadiense, na década de 1980, que notou uma redução das rugas na zona dos olhos em pacientes tratados com esta neurotoxina para blefaroespasmo. Na mesma época, a empresa farmacêutica Allergan patenteou o nome “BOTOX”… e o resto é a história que conhecemos. Atualmente, as principais marcas fabricadas são: Botox®/Vistabel® (OnabotulinumntoxinA; Allergan Inc., Irvine, CA, EUA), Dysport®/Azzalure® (AbobotulinumtoxinA; Ipsen, Slough, Reino Unido/Galderma, Paris, França) e Xeomin ®/Bocouture® (IncobotulinumtoxinA; Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt, Alemanha). Todas as marcas acima são aprovadas pela FDA e comercializadas na Europa. Em Portugal, podem ser adquiridas em farmácias específicas, mediante a apresentação da prescrição médica ou em clínicas registadas no Infarmed (autoridade nacional de controlo farmalógico).
Existem outras marcas também disponíveis no mercado: o recém-aprovado Jeuveau (PrabotulinumtoxinA), Neuronox e Botulax na Coreia do Sul, Relatox na Rússia e o chinês Chinatox/CBTX-A, que também é comercializado internacionalmente com vários nomes, incluindo Prosigne, Lantox, Liftox e Redux. Além de vários novos produtos ainda em investigação e desenvolvimento: daxibotulinumtoxinA (DAXI) e nivobotulinumtoxinA (NIVO), comercializados como Innotox na Coreia do Sul.
QUÍMICA E FARMACOLOGIA
Todas as neurotoxinas aprovadas para uso estético são derivadas da fermentação da bactéria anaeróbica gram positiva Clostridium botulinum tipo A. Existem outras 6 toxinas botulínicas: os tipos A, B, E e raramente F, causam botulismo humano, enquanto os tipos C, D e E causam doenças em outros mamíferos, aves e peixes.
Essas neurotoxinas funcionam ligando-se à superfície da porção terminal das terminações nervosas, basicamente criando uma camada “isolante” que impede que o impulso neuronal atinja o músculo e faça com que ele se contraia, deixando o músculo relaxado. Como as contrações musculares criam a formação de dobras e rugas na pele, o relaxamento do músculo reduz esse efeito na pele nessa zona. Esta é uma versão muito simplificada de uma reação química bastante complexa que os cientistas ainda estão a investigar.
A neurotoxina parece ligar-se à placa terminal do nervo permanentemente, no entanto, através de processos metabólicos ainda pouco compreendidos de degradação da toxina, bem como a capacidade das terminações nervosas de “criar” novas placas terminais, o efeito “relaxante” desaparece e o músculo é capaz de se contrair novamente. O início da ação ocorre cerca de 48 horas após a injeção e pode durar entre 3 a 5 meses.
E é aqui que começa o drama e a controvérsia… com cada um dos fabricantes a afirmar que o seu produto é superior aos concorrentes em termos de eficácia e longevidade.
O processo de criação laboratorial de cada neurotoxina é semelhante, mas é um produto único em termos de purificação de toxina, adição de excipiente, preparação e, finalmente, acabamento e secagem… . No entanto, os investigadores declararam: “… Nenhum dos métodos investigados para medir ou quantificar a longevidade fornece um bom padrão, pois não há consenso sobre o que é ‘efetivo’, nem um método quantificável e reprodutível para medi-lo…”, portanto, clinicamente os dados nem sempre apoiaram as afirmações dos fabricantes. O efeito clínico pretendido sempre foi a aparência “congelada”, com o maior grau de congelamento correlacionando-se com uma maior longevidade (embora também aumentando o potencial de efeitos adversos), no entanto, muitos pacientes preferem uma aparência mais natural com alguns movimentos faciais mantidos, dificultando a avaliação deste parâmetro.
Além disso, não há estudos criados comparando cada produto diretamente, pois os estudos aplicando na face dividida podem comparar apenas 2 produtos de cada vez, e os estudos em animais nem sempre se correlacionam exatamente com a função muscular humana.
Afirmações e reivindicações em campanhas publicitárias levaram a uma ação legal no Reino Unido entre a Allergan e a Merz em 2011, com a Merz a alegar que a Allergan não tinha nenhuma base científica para afirmar que o seu produto era superior, uma reivindicação que foi concedida à Merz.
Esta incerteza dos dados clínicos conduziu-nos até ao “The Eight Key Clinical Postulates” de Nestor et al., publicado em 2017 e atualizado em 2020, como um guia para o profissional de estética entender e comparar as propriedades e características de todos os produtos de Toxina Botulínica disponíveis.
Resumidamente, os pontos-chave deste documento são:
1) todas as Toxinas Botulínicas tipo A agem de forma idêntica.
2) a eficácia e a longevidade do produto são determinadas não apenas pela potência molecular, mas também pelas características do paciente, como idade, sexo, etnia, tipo de pele e massa muscular real.
3) a potência molecular de cada produto comercialmente disponível é muito difícil de quantificar objetivamente e não existem dados claros até ao momento para mostrar superioridade estatisticamente significativa de um produto sobre outro
4) a eficácia e a longevidade podem ser ainda afetadas pela difusão do produto, que é afetada pela reconstituição do produto, dosagem, técnica de injeção e número de injeções, que são adaptados para cada indivíduo.
Portanto, essas são as descobertas dos especialistas, agora certifique-se de encontrar o especialista certo para si antes de decidir.
Referências:
1) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7693297/
2) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29016535/
3) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5988049/
4) https://www.nature.com/articles/sj.bdj.2018.126#Tab1
5) https://link.springer.com/article/10.2165/11584780-000000000-00000
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